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[Place of thoracoscopy in the treatment of chest diseases: report of 104 cases].

Lakranbi M, Rabiou S, Ghalimi J, Issoufou I, Ouadnouni Y, Smahi M - Pan Afr Med J (2015)

View Article: PubMed Central - PubMed

Affiliation: Service de Chirurgie Thoracique, CHU Hassan II, Fès, Maroc.

ABSTRACT

Introduction: La thoracoscopie est l'exploration endoscopique de la cavité pleurale, des organes avoisinants (diaphragme, péricarde, médiastin) et du poumon. Le but de ce travail se veut d'abord didactique; décrivant la thoracoscopie, ses techniques ainsi que sa place dans la prise en charge de la pathologie thoracique (indications et perspectives thérapeutiques) et informatif en rapportant l'expérience de notre équipe.

Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective intéressant 104 thoracoscopies à visée diagnostique et/ou thérapeutique réalisées au service de chirurgie thoracique du Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, sur une période de 04 ans (Août 2008-décembre 2012). Nous avons exclu de notre étude les cas ayant bénéficié d'une médiastinoscopie ainsi que les cas ayant bénéficié d'une thoracoscopie dans le cadre des traumatismes fermés du thorax ou des plaies thoraciques.

Résultats: L’ âge moyen des patients est de 47 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 80 ans, et une légère prédominance masculine à 54%. La thoracoscopie est d'ordre pleural chez 86 patients, pulmonaire chez 10 patients et médiastinale chez 8 patients. La thoracoscopie avait une indication à visée diagnostique chez 87 cas et thérapeutique chez 52 patients (talcage dans 45 cas, décortication pleuropulmonaire dans 2 cas, résection de kystepleuro-péricardique dans 2 cas, cure de pneumothorax dans 2 cas et une fenêtre péricardique). L’évolution post opératoire etait marquée par une amélioration clinico-radiologique chez 40 malades, 11 ont présenté une amélioration clinique seule, 6 ont présenté une persistance ou une récidive de l’épanchement.

Conclusion: La thoracoscopie représente un réel gain en matière de diagnostic de certaines pathologies intra-thoraciques. Son intérêt thérapeutique limité doit être éventuellement étendu grâce à la chirurgie thoracique vidéo assistée, qui est une technique récente fiable avec une limitation de la durée d'hospitalisation et de la morbidité.

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Position du trocart au niveau du 7ème espace intercostal (Archive du service de chirurgie thoracique, CHU Hassan II, FES)
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Figure 0007: Position du trocart au niveau du 7ème espace intercostal (Archive du service de chirurgie thoracique, CHU Hassan II, FES)

Mentions: La thoracoscopie est une technique chirurgicale qui se pratique souvent sous anesthésie générale avec une intubation trachéale le plus souvent sélective. Chez les patients à haut risque ou en mauvais état général, ou en cas d'insuffisance cardio-respiratoire contre-indiquant une anesthésie générale, une sédation ou une anesthésie locale est privilégiée [3]. L´examen se fait à jeûne en position couchée, sur le côté opposé à celui à investiguer (Figure 6) ce qui donne au chirurgien une très bonne exposition du hile pulmonaire [4]. La réalisation d'un geste par thoracoscopie nécessite un équipement dédié à cet effet [5]. La technique de la thoracoscopie médicale [6] utilise un thoracoscope avec une source de lumière froide que l'on introduit dans le thorax à l'aide d'un premier trocart (Figure 7). Le plus souvent on est amenés à introduire un deuxième trocart qui nous permettra non seulement de réaliser une biopsie pleurale, mais aussi de réaliser une symphyse pleurale en injectant du talc [7] préalablement préparé. En ce qui concerne la vidéo thoracoscopie chirurgicale [5, 7], elle se pratique sous anesthésie générale et nécessite une intubation sélective de manière à exclure le poumon permettant aux chirurgiens de travailler en toute liberté dans une cavité pleurale libre. Elle repose sur le principe de trois trocarts en triangulation, le 3ème trocart inférieur étant utilisé pour l'optique et le trocart latéral utilisé pour introduire les instruments endoscopiques spécifiques. Cette technique permet de réaliser des gestes surtout thérapeutiques à type d'exérèse parenchymateuse atypique « wedge résection » pour nodule pulmonaire ou d'exérèse de tumeurs médiastinales dont la taille n'excède généralement pas 5 cm ou bien à visée diagnostique à type de biopsie d'une adénopathie inaccessible à la médiastinoscopie concernant les sites ganglionnaires médiatisnaux N° 5, 6, 7 et 9. Comme dans la chirurgie conventionnelle, un ou deux drains sont mis en place de façon systématique à la fin du geste, afin de drainer l’épanchement résiduel. Une thoracoscopie chirurgicale est dite vidéo-assistée ou VATS [8–10], si elle répond à une certaine exigence définissant la technique dite à thorax fermé décrite par N. Shigemura: pas d’écarteur; si une incision d'appoint est faite, elle n'est pas utilisée pour opérer; toute l'intervention est faite par thoracoscopie; seuls des instruments endoscopiques sont utilisés; les instruments endoscopiques sont introduits par l'intermédiaire d'une minithoracotomie laissant seulement une petite cicatrice [11]. Dans notre série, une conversion en thoracotomie était nécessaire chez 8 patients soit 7,7%. Les causes des conversions étaient: une désaturation à moins de 30% chez un patient suite à une intubation sélective, un cas de lésion de l'artère mammaire interne ayant nécessité une conversion pour assurer une hémostase satisfaisante, pour les autres cas il s'agissait de la présence d'adhérences gênant le geste opératoire.


[Place of thoracoscopy in the treatment of chest diseases: report of 104 cases].

Lakranbi M, Rabiou S, Ghalimi J, Issoufou I, Ouadnouni Y, Smahi M - Pan Afr Med J (2015)

Position du trocart au niveau du 7ème espace intercostal (Archive du service de chirurgie thoracique, CHU Hassan II, FES)
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Mentions: La thoracoscopie est une technique chirurgicale qui se pratique souvent sous anesthésie générale avec une intubation trachéale le plus souvent sélective. Chez les patients à haut risque ou en mauvais état général, ou en cas d'insuffisance cardio-respiratoire contre-indiquant une anesthésie générale, une sédation ou une anesthésie locale est privilégiée [3]. L´examen se fait à jeûne en position couchée, sur le côté opposé à celui à investiguer (Figure 6) ce qui donne au chirurgien une très bonne exposition du hile pulmonaire [4]. La réalisation d'un geste par thoracoscopie nécessite un équipement dédié à cet effet [5]. La technique de la thoracoscopie médicale [6] utilise un thoracoscope avec une source de lumière froide que l'on introduit dans le thorax à l'aide d'un premier trocart (Figure 7). Le plus souvent on est amenés à introduire un deuxième trocart qui nous permettra non seulement de réaliser une biopsie pleurale, mais aussi de réaliser une symphyse pleurale en injectant du talc [7] préalablement préparé. En ce qui concerne la vidéo thoracoscopie chirurgicale [5, 7], elle se pratique sous anesthésie générale et nécessite une intubation sélective de manière à exclure le poumon permettant aux chirurgiens de travailler en toute liberté dans une cavité pleurale libre. Elle repose sur le principe de trois trocarts en triangulation, le 3ème trocart inférieur étant utilisé pour l'optique et le trocart latéral utilisé pour introduire les instruments endoscopiques spécifiques. Cette technique permet de réaliser des gestes surtout thérapeutiques à type d'exérèse parenchymateuse atypique « wedge résection » pour nodule pulmonaire ou d'exérèse de tumeurs médiastinales dont la taille n'excède généralement pas 5 cm ou bien à visée diagnostique à type de biopsie d'une adénopathie inaccessible à la médiastinoscopie concernant les sites ganglionnaires médiatisnaux N° 5, 6, 7 et 9. Comme dans la chirurgie conventionnelle, un ou deux drains sont mis en place de façon systématique à la fin du geste, afin de drainer l’épanchement résiduel. Une thoracoscopie chirurgicale est dite vidéo-assistée ou VATS [8–10], si elle répond à une certaine exigence définissant la technique dite à thorax fermé décrite par N. Shigemura: pas d’écarteur; si une incision d'appoint est faite, elle n'est pas utilisée pour opérer; toute l'intervention est faite par thoracoscopie; seuls des instruments endoscopiques sont utilisés; les instruments endoscopiques sont introduits par l'intermédiaire d'une minithoracotomie laissant seulement une petite cicatrice [11]. Dans notre série, une conversion en thoracotomie était nécessaire chez 8 patients soit 7,7%. Les causes des conversions étaient: une désaturation à moins de 30% chez un patient suite à une intubation sélective, un cas de lésion de l'artère mammaire interne ayant nécessité une conversion pour assurer une hémostase satisfaisante, pour les autres cas il s'agissait de la présence d'adhérences gênant le geste opératoire.

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ABSTRACT

Introduction: La thoracoscopie est l'exploration endoscopique de la cavité pleurale, des organes avoisinants (diaphragme, péricarde, médiastin) et du poumon. Le but de ce travail se veut d'abord didactique; décrivant la thoracoscopie, ses techniques ainsi que sa place dans la prise en charge de la pathologie thoracique (indications et perspectives thérapeutiques) et informatif en rapportant l'expérience de notre équipe.

Méthodes: Il s'agit d'une étude rétrospective intéressant 104 thoracoscopies à visée diagnostique et/ou thérapeutique réalisées au service de chirurgie thoracique du Centre Hospitalier Universitaire Hassan II de Fès, sur une période de 04 ans (Août 2008-décembre 2012). Nous avons exclu de notre étude les cas ayant bénéficié d'une médiastinoscopie ainsi que les cas ayant bénéficié d'une thoracoscopie dans le cadre des traumatismes fermés du thorax ou des plaies thoraciques.

Résultats: L’ âge moyen des patients est de 47 ans, avec des extrêmes allant de 18 à 80 ans, et une légère prédominance masculine à 54%. La thoracoscopie est d'ordre pleural chez 86 patients, pulmonaire chez 10 patients et médiastinale chez 8 patients. La thoracoscopie avait une indication à visée diagnostique chez 87 cas et thérapeutique chez 52 patients (talcage dans 45 cas, décortication pleuropulmonaire dans 2 cas, résection de kystepleuro-péricardique dans 2 cas, cure de pneumothorax dans 2 cas et une fenêtre péricardique). L’évolution post opératoire etait marquée par une amélioration clinico-radiologique chez 40 malades, 11 ont présenté une amélioration clinique seule, 6 ont présenté une persistance ou une récidive de l’épanchement.

Conclusion: La thoracoscopie représente un réel gain en matière de diagnostic de certaines pathologies intra-thoraciques. Son intérêt thérapeutique limité doit être éventuellement étendu grâce à la chirurgie thoracique vidéo assistée, qui est une technique récente fiable avec une limitation de la durée d'hospitalisation et de la morbidité.

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