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Formation of multiple pulmonary nodules during treatment with leflunomide.

Yoshikawa GT, Dias GA, Fujihara S, Silva LF, Cruz Lde B, Fuzii HT, Koyama RV - J Bras Pneumol (2015 May-Jun)

Bottom Line: Pulmonary involvement is one of the extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis and can be due to the disease itself or secondary to the medications used in order to treat it.We report the case of a 60-year-old woman who had been diagnosed with rheumatoid arthritis and developed multiple pulmonary nodules during treatment with leflunomide.

View Article: PubMed Central - PubMed

Affiliation: Federal University of Pará, Belém, Brazil.

ABSTRACT
Pulmonary involvement is one of the extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis and can be due to the disease itself or secondary to the medications used in order to treat it. We report the case of a 60-year-old woman who had been diagnosed with rheumatoid arthritis and developed multiple pulmonary nodules during treatment with leflunomide.

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Biópsia pulmonar. Em A, presença de fibrina e colágeno (seta vermelha), circundados por restos celulares (seta escura), com área de necrose. Em B, presença de infiltrado inflamatório, com células multinucleadas (seta escura) e presença de necrose central.
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f06: Biópsia pulmonar. Em A, presença de fibrina e colágeno (seta vermelha), circundados por restos celulares (seta escura), com área de necrose. Em B, presença de infiltrado inflamatório, com células multinucleadas (seta escura) e presença de necrose central.

Mentions: Após cinco meses de acompanhamento dos nódulos pulmonares, a paciente evoluiu com dispneia aos grandes esforços acompanhada de tosse seca, sem febre. Uma nova broncoscopia evidenciou laringite e um nódulo na prega vocal direita. O aspecto endoscópico da árvore traqueobrônquica era normal; o lavado broncoalveolar apresentou pesquisa de BAAR negativa, bacterioscopia com frequentes bacilos gram-negativos (a cultura automatizada isolou Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas fluorescens), as culturas para micobactérias e fungos foram negativas, e a citologia oncótica indicou ausência de células neoplásicas. Naquela ocasião, foi instituída antibioticoterapia com clindamicina e fluconazol. Após broncoscopia com culturas negativas, introduziu-se prednisona (40 mg/dia) na tentativa de estabilizar o quadro. Entretanto, apesar da terapêutica instituída, nova TC de tórax evidenciou aumento dos nódulos pulmonares (Figura 2). Nesse momento, a paciente foi encaminhada para São Paulo para avaliação. Foi repetida a biópsia pulmonar (Figura 3) por videotoracoscopia, que demonstrou lesão inflamatória crônica, com centro exsudativo, em continuidade ao parênquima pulmonar (modificado por vasculite linfocitária), assim como cavitação central preenchida por exsudato fibrinoleucocitário e infiltrado linfocitário com tecido de granulação ao redor. As pesquisas de BAAR e de fungos foram negativas; a pesquisa de células neoplásicas foi negativa. Diante desse resultado, que afastou as hipóteses de doença neoplásica e infecciosa, optou-se pela suspensão da leflunomida. A corticoterapia sistêmica foi mantida, e introduziu-se azatioprina (1 mg/kg/dia). Após seis meses da suspensão da leflunomida, os nódulos pulmonares desapareceram. Até o momento, a paciente encontra-se fora de atividade de doença, em uso de abatacepte (500 mg/mês) e sem corticoterapia sistêmica há mais de um ano.


Formation of multiple pulmonary nodules during treatment with leflunomide.

Yoshikawa GT, Dias GA, Fujihara S, Silva LF, Cruz Lde B, Fuzii HT, Koyama RV - J Bras Pneumol (2015 May-Jun)

Biópsia pulmonar. Em A, presença de fibrina e colágeno (seta vermelha), circundados por restos celulares (seta escura), com área de necrose. Em B, presença de infiltrado inflamatório, com células multinucleadas (seta escura) e presença de necrose central.
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Mentions: Após cinco meses de acompanhamento dos nódulos pulmonares, a paciente evoluiu com dispneia aos grandes esforços acompanhada de tosse seca, sem febre. Uma nova broncoscopia evidenciou laringite e um nódulo na prega vocal direita. O aspecto endoscópico da árvore traqueobrônquica era normal; o lavado broncoalveolar apresentou pesquisa de BAAR negativa, bacterioscopia com frequentes bacilos gram-negativos (a cultura automatizada isolou Klebsiella pneumoniae e Pseudomonas fluorescens), as culturas para micobactérias e fungos foram negativas, e a citologia oncótica indicou ausência de células neoplásicas. Naquela ocasião, foi instituída antibioticoterapia com clindamicina e fluconazol. Após broncoscopia com culturas negativas, introduziu-se prednisona (40 mg/dia) na tentativa de estabilizar o quadro. Entretanto, apesar da terapêutica instituída, nova TC de tórax evidenciou aumento dos nódulos pulmonares (Figura 2). Nesse momento, a paciente foi encaminhada para São Paulo para avaliação. Foi repetida a biópsia pulmonar (Figura 3) por videotoracoscopia, que demonstrou lesão inflamatória crônica, com centro exsudativo, em continuidade ao parênquima pulmonar (modificado por vasculite linfocitária), assim como cavitação central preenchida por exsudato fibrinoleucocitário e infiltrado linfocitário com tecido de granulação ao redor. As pesquisas de BAAR e de fungos foram negativas; a pesquisa de células neoplásicas foi negativa. Diante desse resultado, que afastou as hipóteses de doença neoplásica e infecciosa, optou-se pela suspensão da leflunomida. A corticoterapia sistêmica foi mantida, e introduziu-se azatioprina (1 mg/kg/dia). Após seis meses da suspensão da leflunomida, os nódulos pulmonares desapareceram. Até o momento, a paciente encontra-se fora de atividade de doença, em uso de abatacepte (500 mg/mês) e sem corticoterapia sistêmica há mais de um ano.

Bottom Line: Pulmonary involvement is one of the extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis and can be due to the disease itself or secondary to the medications used in order to treat it.We report the case of a 60-year-old woman who had been diagnosed with rheumatoid arthritis and developed multiple pulmonary nodules during treatment with leflunomide.

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ABSTRACT
Pulmonary involvement is one of the extra-articular manifestations of rheumatoid arthritis and can be due to the disease itself or secondary to the medications used in order to treat it. We report the case of a 60-year-old woman who had been diagnosed with rheumatoid arthritis and developed multiple pulmonary nodules during treatment with leflunomide.

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